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事件经过：
农民工丁时文，现年55岁，2022年5月，在海南三亚建筑工地务工。一日工地收工后，前往工地附近的与工地无关的路边餐馆吃饭，吃完饭后离开，在离餐馆后一段距离，因路面湿滑导致摔倒，摔倒时既不在工地范围也不在餐馆范围内，也不是工作时间，后经120急救车送至“中国人民解放军南部战区海军第二医院”就诊。诊断为左髌骨粉碎性骨折，在该医院前期消肿治疗后，因手术费昂贵，家境贫寒，决定回常德老家治疗。于2022年6月3日入住常德市第一中医院治疗，直到2022年6月18日出院。仅仅中医院总计费用就高达18606.95元，其中海南前期治疗花费近万元。 在中医院住院期间，病人家属及时联系了鼎城医保，回复说会有人员调查。一日，丁时文独自在医院时，有人和他了解受伤情况，也没有给他说明来意，且丁时文本人也没读几天书，有的是农民工的朴实。来人引诱性地问他是不是在海南工地打工受的伤，他说是，而他并不知道对方就是套笼子的，并没有确切说明受伤地点既与工地无关，也与餐馆无关，因为均不在其范围内。而后，再联系鼎城医保报销时，鼎城医保回复说保险公司已经调查了，丁时文的意外伤害不在医保报销之内，应该找第三方，意思是要么找工地，要么找餐馆。此时丁时文才如梦方醒，才知道医院问他的人是保险公司的，他还以为就是闲人拉家常，根本就没有具体描述受伤地点与上述二者无关，而是顺着所谓的保险人员的话回答的，并顺着他们引导的意思写了相关文字，这也成了鼎城医保和保险公司堂而皇之拒赔的理由。 强烈恳求： 如今，一年下来，丁时文钱没有挣到几分，两所医院花了近三万元（海南的也不报销，说手续不全，也无法办齐手续），自己的腿仍在康复中无法打工维生，家中常年卧床靠吸氧气度日的老母亲也需要赡养，一家人生活极其艰难。无奈之时，只有在网上请求和呼吁相关部门依据事实，还我享受正常医保的权力。必要之时，希望相关部门可以去海南实地调查受伤情况。鼎城医 描述：触屏版 图片：1671686968  描述：触屏版 图片：1671686968 保伙同保险公司的这种龌蹉拒保的行为，有违天理，是对常德底层的农民工的莫大伤害，希望相关部门介入调查！描述：触屏版 图片：1671686918  |
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1楼#
发布于：2023-01-10 17:39
帖内置顶 – – 2023-01-11 08:25
贵网友：
您好！你所反映的问题已收悉，现将有关情况回复如下： 根据中央、省、市精神，2022年鼎城区城乡居民基本医疗保险意外伤害委托相关保险公司经办。 一、基本情况 接到市民反映后，鼎城区医疗保障局立即与保险公司联系，保险公司调查了解情况后回复如下：“2022年6月9日，保险公司接到市民丁时文报案，称其于5月25日在三亚走路不慎摔伤，在三亚住院3天后为方便照顾转回常德市第一中医医院就诊。2022年6月14日，保险公司工作人员前往常德市第一中医医院对在场的伤者丁时文和其妻子进行问询了解案件情况（查访时保险公司工作人员当场出示证件并表明身份），丁时文自2007年开始每年都到海南工地做事打工，老板叫王*元，工资300元/天结算，2022年3月份到三亚市中学建筑工地做事，本次受伤是2022年5月25日下午5点半左右，休息吃完晚饭后，去洗碗途中，因食堂地面湿滑，不慎脚底打滑摔伤在地，后由老板打120急救送至附近医院急诊（中国人民解放军南部战区海军第二医院），在海南住院交费5000元左右，钱由老板王*元支付的，这次转回常德市，老板转账5000元”。以上情况保险公司提供了现场查勘照片、询问笔录、丁时文与王*元聊天记录、中国人民解放军南部战区海军第二医院门诊病历等证据。 二、处理结果 保险公司根据调查了解到的情况，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二点应当由第三人负担的不纳入基本医疗保险基金支付范围，予以拒赔处理。 根据商保公司提供的证据资料，结合现行法律、法规、医保政策，目前鼎城区医疗保障局认为此案卷拒赔成立。市民如认为商保公司调查程序与结果存在与事实不符等问题，可向鼎城区医疗保障局提供商保公司调查程序与结果存在问题的佐证依据，鼎城区医疗保障局将再根据查明情况做出相应处理。 常德市鼎城区医疗保障局 |
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5楼#
发布于：2022-12-22 18:22
涉法涉诉的事情 应该走司法程序
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7楼#
发布于：2022-12-23 19:01
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8楼#
发布于：2022-12-23 19:03
鼎城医保将此事一拖再拖，从6月份拖到年底。开始说准备相关材料可以报销，最后告知不报销，应该找他们臆想中的”第三方“报销。
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9楼#
发布于：2023-01-05 16:56
缺少关键证据，你如何证明受伤地点呢？120出车结算记录有吗？
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10楼#
发布于：2023-01-10 17:39
贵网友：
您好！你所反映的问题已收悉，现将有关情况回复如下： 根据中央、省、市精神，2022年鼎城区城乡居民基本医疗保险意外伤害委托相关保险公司经办。 一、基本情况 接到市民反映后，鼎城区医疗保障局立即与保险公司联系，保险公司调查了解情况后回复如下：“2022年6月9日，保险公司接到市民丁时文报案，称其于5月25日在三亚走路不慎摔伤，在三亚住院3天后为方便照顾转回常德市第一中医医院就诊。2022年6月14日，保险公司工作人员前往常德市第一中医医院对在场的伤者丁时文和其妻子进行问询了解案件情况（查访时保险公司工作人员当场出示证件并表明身份），丁时文自2007年开始每年都到海南工地做事打工，老板叫王*元，工资300元/天结算，2022年3月份到三亚市中学建筑工地做事，本次受伤是2022年5月25日下午5点半左右，休息吃完晚饭后，去洗碗途中，因食堂地面湿滑，不慎脚底打滑摔伤在地，后由老板打120急救送至附近医院急诊（中国人民解放军南部战区海军第二医院），在海南住院交费5000元左右，钱由老板王*元支付的，这次转回常德市，老板转账5000元”。以上情况保险公司提供了现场查勘照片、询问笔录、丁时文与王*元聊天记录、中国人民解放军南部战区海军第二医院门诊病历等证据。 二、处理结果 保险公司根据调查了解到的情况，依据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二点应当由第三人负担的不纳入基本医疗保险基金支付范围，予以拒赔处理。 根据商保公司提供的证据资料，结合现行法律、法规、医保政策，目前鼎城区医疗保障局认为此案卷拒赔成立。市民如认为商保公司调查程序与结果存在与事实不符等问题，可向鼎城区医疗保障局提供商保公司调查程序与结果存在问题的佐证依据，鼎城区医疗保障局将再根据查明情况做出相应处理。 常德市鼎城区医疗保障局 |
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