职工医保门诊在门诊统筹定点医疗机构发生的属于医保统筹支付的门诊费用可进行直接结算，该政策的执行方便了群众就医，现存在常德市域内各区县异地门诊统筹基金不能同步在医疗机构所属的医保经办机构进行结算，需要医疗机构到患者所属的医保经办机构点对点（异地）去进行对账结算，给医疗机构造成很大的负担。为了更好的服务群众就医，建议常德市医疗保障局统筹协调定点医疗机构所产生的门诊统筹基金和住院患者产生的医保统筹基金一样与该医疗机构所属医保经办机构直接进行对账结算，把时间还给医疗机构更好的服务患者。
回复
帖内置顶 – – 2023-05-09 15:45
关于“职工医保门诊统筹基金结算”的回复
网友9776172：
您好！
关于您在常德论坛上《关于优化我市职工医保门诊统筹基金结算的建议》已收悉，我局高度重视，经认真研究讨论，现回复如下：
一、目前市域内门诊统筹费用暂未纳入市级统筹资金预算管理。门诊统筹制度启动之初，各区县市医保经办机构对基金结构调整后置换出的门诊统筹基金自行筹集、管理，市级医保经办机构在无资金保障的情况下无法进行城区范围内医疗机构的费用结算及全市范围内门诊统筹费用的清算。
二、现行市域内联网结算平台还不能满足医疗费用结算与清算的工作需求。由于信息系统建设滞后、功能不完善，目前只有部分医疗机构纳入市级结算平台进行费用的结算与清算，且医保经办机构在清算过程中仍存在很多问题，运行不顺畅。如果进一步扩大医疗机构范围，势必会出现更多的问题，从而影响医疗机构费用结算与拨付。
三、正在优化医疗机构费用结算程序。基于上述影响因素，目前医疗机构暂只能通过“点对点”方式与参保地医保经办机构结算门诊统筹费用。为减少医疗机构费用结算不便，各区县市医保经办机构积极采取措施优化结算程序，减少医疗机构“跑腿”，医疗机构可根据门诊业务量情况适时结算，结算申报资料可邮寄送达。
下一步市医保部门将探索网格化结算管理机制，按照行政区域与属地管理相结合的原则，对全市定点医疗机构的结算范围进行合理划分，实行网格化结算管理。
感谢您对医保工作的关心与支持。
常德市医疗保障局
2023年5月9日
我咨询过2次，现在省外异地都可以门诊直接结算了，唯独常德市区县不能结算，你说这是什么事啊。。。。
关于“职工医保门诊统筹基金结算”的回复
网友9776172：
您好！
关于您在常德论坛上《关于优化我市职工医保门诊统筹基金结算的建议》已收悉，我局高度重视，经认真研究讨论，现回复如下：
一、目前市域内门诊统筹费用暂未纳入市级统筹资金预算管理。门诊统筹制度启动之初，各区县市医保经办机构对基金结构调整后置换出的门诊统筹基金自行筹集、管理，市级医保经办机构在无资金保障的情况下无法进行城区范围内医疗机构的费用结算及全市范围内门诊统筹费用的清算。
二、现行市域内联网结算平台还不能满足医疗费用结算与清算的工作需求。由于信息系统建设滞后、功能不完善，目前只有部分医疗机构纳入市级结算平台进行费用的结算与清算，且医保经办机构在清算过程中仍存在很多问题，运行不顺畅。如果进一步扩大医疗机构范围，势必会出现更多的问题，从而影响医疗机构费用结算与拨付。
三、正在优化医疗机构费用结算程序。基于上述影响因素，目前医疗机构暂只能通过“点对点”方式与参保地医保经办机构结算门诊统筹费用。为减少医疗机构费用结算不便，各区县市医保经办机构积极采取措施优化结算程序，减少医疗机构“跑腿”，医疗机构可根据门诊业务量情况适时结算，结算申报资料可邮寄送达。
下一步市医保部门将探索网格化结算管理机制，按照行政区域与属地管理相结合的原则，对全市定点医疗机构的结算范围进行合理划分，实行网格化结算管理。
感谢您对医保工作的关心与支持。
常德市医疗保障局
2023年5月9日
