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交通事故案件已经结案，保险公司赔偿已经到位，超出保险赔偿部分肇事方已经赔偿。但伤者因为受伤严重，已经住院治疗一年多，现依然在医院进行康复治疗。
咨询汉寿医保局：伤者的康复治疗费，可不可以走医保即医保能不能报销？ |
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1楼#
发布于：2025-11-05 14:51
帖内置顶 – – 2025-11-05 14:53
网友：
您好！关于您咨询的问题，现解答如下：一、政策核心依据，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。湖南省进一步在《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发﹝2022﹞67 号）中明确，居民医保基金仅支付 “无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用”。上述政策均清晰界定了第三人侵权情形下医保基金的支付边界。二、您所述情形的报销认定，结合您提及的 “交通事故案件已结案、保险公司及肇事方赔偿均已到位” 的情况，伤者的康复治疗费属于交通事故引发的后续医疗费用，本质上仍应由事故责任方（肇事方）承担。由于肇事方及保险公司已按案件处理结果完成赔偿，该部分康复治疗费明确属于 “应当由第三人负担” 的范畴，不符合医保基金支付条件，暂无法通过医保报销。三、特殊情形的处理说明，若存在以下特殊情况，可按对应流程申请医保待遇：赔偿未足额覆盖康复费用且肇事方无履行能力：若生效法律文书中明确康复治疗费属于赔偿范围，但肇事方经法院强制执行后仍无财产可供执行（需提供法院《终结本次执行程序裁定书》），可依据《社会保险基金先行支付暂行办法》，向汉寿县医保局申请医保基金先行支付。康复治疗涉及非事故关联病症：若康复治疗过程中发现与交通事故无直接因果关系的新发病症，该部分治疗费用可按正常医保流程申请报销，但需提供医院出具的病症关联性诊断证明。四、相关建议，核查赔偿协议：建议您仔细核对交通事故赔偿协议及法院判决书，确认其中是否包含后续康复治疗费的赔偿约定。若已包含但未足额支付，可通过法律途径向肇事方追索。 汉寿县医保局 2025年11月5日 |
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3楼#
发布于：2025-10-14 17:39
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赔偿费！ 
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5楼#
发布于：2025-11-05 14:51
网友：
您好！关于您咨询的问题，现解答如下：一、政策核心依据，根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条明确规定，应当由第三人负担的医疗费用，不纳入基本医疗保险基金支付范围。湖南省进一步在《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发﹝2022﹞67 号）中明确，居民医保基金仅支付 “无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用”。上述政策均清晰界定了第三人侵权情形下医保基金的支付边界。二、您所述情形的报销认定，结合您提及的 “交通事故案件已结案、保险公司及肇事方赔偿均已到位” 的情况，伤者的康复治疗费属于交通事故引发的后续医疗费用，本质上仍应由事故责任方（肇事方）承担。由于肇事方及保险公司已按案件处理结果完成赔偿，该部分康复治疗费明确属于 “应当由第三人负担” 的范畴，不符合医保基金支付条件，暂无法通过医保报销。三、特殊情形的处理说明，若存在以下特殊情况，可按对应流程申请医保待遇：赔偿未足额覆盖康复费用且肇事方无履行能力：若生效法律文书中明确康复治疗费属于赔偿范围，但肇事方经法院强制执行后仍无财产可供执行（需提供法院《终结本次执行程序裁定书》），可依据《社会保险基金先行支付暂行办法》，向汉寿县医保局申请医保基金先行支付。康复治疗涉及非事故关联病症：若康复治疗过程中发现与交通事故无直接因果关系的新发病症，该部分治疗费用可按正常医保流程申请报销，但需提供医院出具的病症关联性诊断证明。四、相关建议，核查赔偿协议：建议您仔细核对交通事故赔偿协议及法院判决书，确认其中是否包含后续康复治疗费的赔偿约定。若已包含但未足额支付，可通过法律途径向肇事方追索。 汉寿县医保局 2025年11月5日 |
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