[投诉举报]社区卫生站无法让市民按医保政策就医买药！ [已解决]

网友happyhelen：
您好！
关于你在常德论坛上咨询的问题回复如下：
       您提到的两项政策分别依据常德市医疗保障局《关于完善基本医疗保险门诊医疗保障政策的通知》（常医保发〔2019〕9号）文件和常德市人民政府办公室印发的《常德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（常政办发〔2022〕32号）文件执行。按照文件精神，城乡居民参保人员在定点基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。城镇职工参保人员在职工门诊统筹定点医疗机构就诊时，享受门诊共济保障待遇。
您就诊的地点是鼎城区红云街道迎宾社区卫生服务站，既不是鼎城医保的城乡居民定点基层医疗卫生机构，也不是城镇职工门诊统筹定点医疗机构，故该服务站不能为您办理城乡居民或城镇职工普通门诊报销。您可在就诊前询问其是否为医保定点协议医疗机构。
鼎城区城乡居民普通门诊有关政策如下：
1.办理方式：城乡居民参保人员在定点基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%。就诊时凭身份证或电子医保凭证即可当日报销，单日限额50元，全年限额350。
2.定点基层医疗机构名单
1.常德市鼎城区蔡家岗镇中心卫生院                  2.常德市鼎城区许家桥回维乡中心卫生院
3.常德市鼎城区草坪中心卫生院                          4.常德市鼎城区尧天坪镇长茅岭卫生院
5.常德市鼎城区斗姆湖街道社区卫生服务中心          6.常德市鼎城区玉霞街道社区卫生服务中心
7.常德市鼎城区灌溪镇卫生院                                  8.常德市鼎城区园艺场卫生院
9.常德市鼎城区郭家铺街道社区卫生服务中心  10.常德市鼎城区周家店镇卫生院
11.常德市鼎城区蒿子港镇中心卫生院                 12.常德市鼎城中河口镇卫生院
13.常德市鼎城区红云街道社区卫生服务中心         14.鼎诚区镇德桥镇卫生院
15.常德市鼎城区花岩溪林场卫生院                    16.鼎城区蔡家岗镇雷公庙卫生院
17.常德市鼎城区花岩溪林场卫生院                         18.鼎城区蔡家岗镇长岭岗卫生院
19.常德市鼎城区黄土店镇钱家坪卫生院                 20.韩公渡镇卫生院
21.常德市鼎城区牛鼻滩中心卫生院                         22.湖南省常德市鼎城区黄土店镇沧山卫生院
23.常德市鼎城区十美堂镇黑山嘴卫生院                 24.湖南省贺家山原种场职工医院
25.常德市鼎城区十美堂镇黄珠洲卫生院                 26.花岩溪镇逆江坪卫生院
27.常德市鼎城区十美堂镇卫生院                         28.黄土店镇中心卫生院
29.常德市鼎城区石板滩镇卫生院                         30.尧天坪镇卫生院
31.常德市鼎城区石公桥镇中心卫生院                 32.常德市鼎城区谢家铺镇唐家铺卫生院
33.常德市鼎城区双桥坪镇大龙站卫生院                 34.常德市鼎城区谢家铺镇中心卫生院
35.常德市鼎城区双桥坪镇中心卫生院                 36.常德市鼎城区许家桥回维乡丁家港卫生院
37.常德市鼎城区特养场卫生院


鼎城区城镇职工普通门诊有关政策如下：
1.报销流程：鼎城区城镇职工基本医疗保险参保人员凭身份证、社保卡、医保电子凭证在鼎城区门诊统筹定点医疗机构直接结算，参保人员只需支付个人负担的费用。未在门诊统筹定点医疗机构直接结算的普通门诊费用（因信息系统等原因不能联网直接结算除外），不纳入医保统筹基金支付范围，由患者个人自付。参保人员在参保地以外门诊就医的，实行直接结算。确因特殊情况没有直接结算的，参保人员于次年2月28日前在鼎城区医保经办服务大厅完成上年度异地普通门诊费用报销，并提供如下资料：医疗费用原始票据、门急诊病历、费用明细单。
2.普通门诊报销标准：执行全省统一的待遇标准，参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊，按下列标准报销：
医院级别               门诊起付线 报销比例
基层及一级医院     无           70%
二级医院                 200元           60%
三级医院                 300元           60%
一个自然年度内，起付标准金额累计不超过300元，基金最高支付限额：在职人员1500元，退休人员2000元。
职工门诊统筹执行国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目目录，目录范围内明确自付比例的，由参保人员先个人自付，基金可支付部分按照门诊统筹政策标准支付。
3.不能纳入报销的门诊费用
（一）在职职工停止缴纳或未按规定缴纳基本医疗保险费期间发生的门诊费用；
（二）经门诊慢特病、“双通道”等报销后限额内的个人自付费用；
（三）已由统筹基金支付的门诊慢特病、“双通道”等门诊费用；
（四）在非门诊统筹定点医疗机构就医产生的门诊医疗费用；
（五）健康体检、整形美容、养生保健、应由第三方负担的意外伤害门诊救治等门诊医疗费用；
（六）未按规定办理异地就医登记备案手续等其他不符合规定的门诊费用。
4.鼎城区城镇职工门诊统筹定点医疗机构名单
1.区外三级 常德市第一人民医院        2.区外三级 常德市第一中医医院
3.区外三级 湘雅常德医院                        4.区外三级 常德市妇幼保健院
5.区外二级 常德市第二人民医院        6.区外二级 常德市职业技术学院附属第一医院
7.区外二级 常德市康复医院                8.区外二级 常德市肿瘤医院
9.区内二级 常德市第四人民医院       10.区内二级 常德市第二中医医院
11.区内二级 鼎城区妇幼保健院               12.区内二级 鼎城血吸虫病专科医院
13.区内一级 玉霞街道卫生服务中心       14.区内一级 红云街道卫生服务中心
15.区内一级 郭家铺街道卫生服务中心      16.区内一级 斗姆湖街道卫生服务中心
17.区内一级 尧天坪镇卫生院               18.区内一级 花岩溪镇中心卫生院
19.区内一级 谢家铺镇中心卫生院       20.区内一级 花岩溪林场卫生院
21.区内一级 谢家铺镇唐家铺卫生院          22.区内一级 草坪镇中心卫生院
23.区内一级 黄土店镇中心卫生院       24.区内一级 灌溪镇卫生院
25.区内一级 石板滩镇卫生院               26.区内一级 蔡家岗镇卫生院
27.区内一级 双桥坪镇中心卫生院       28.区内一级 镇德桥镇卫生院
29.区内一级 石公桥镇卫生院               30.区内一级 周家店镇卫生院
31.区内一级 中河口镇卫生院               32.区内一级 蒿子港镇中心卫生院
33.区内一级 十美堂镇卫生院               34.区内一级 韩公渡镇中心卫生院
35.区内一级 牛鼻滩镇中心卫生院       36.区内一级 贺家山农场职工医院


如您对以上政策仍有疑问可拨打鼎城区医保咨询电话：
0736-7399017（城乡居民普通门诊）
0736-7375923（城镇职工普通门诊）
感谢您对我市医保工作的关心与支持！